Avaliação psicológica pré-cirúrgica dos candidatos à cirurgia bariátrica: considerações.

Muitos pacientes chegam cheios de resistência ao consultório do psicólogo: decididos a fazer a cirurgia da obesidade e encaminhados pelo cirurgião, temem qualquer impedimento que possa surgir durante a entrevista, qualquer veto. Dá para compreender. Essa não é, de jeito algum, uma decisão fácil. No mínimo a pessoa carrega, em incontáveis expectativas, emoções difíceis de elaborar. Para muitos, a gastroplastia é a luz no fim do túnel; é, finalmente, uma oportunidade de renascer.

A primeira coisa a ser considerada é a postura do psicólogo. Mais do que nunca se faz necessária a capacidade de compreender o paciente a partir de sua própria perspectiva, a aceitação, o acolhimento, a compreensão dos próprios preconceitos. Há trabalhos interessantíssimos sobre a determinância que tem tal postura do profissional no sucesso do tratamento de obesos, seja daqueles que vêm em busca de acompanhamento clínico para emagrecer ou daqueles que são caso de cirurgia.

A história do paciente é investigada, contada por ele. Em particular, as questões relacionadas ao peso, às tentativas anteriores de emagrecimento, a relação com seu corpo, com os outros, enfim... Falamos aqui de um levantamento de dados e, muito além disso, de um processo narrativo que ajuda a ressignificar, integrar, relacionar...

Cabe dizer que não é incomum haver um desejo tão grande de emagrecer que a questão da saúde acaba ficando, digamos assim, em segundo plano. Para o paciente parece ser óbvio que ele terá atenção com sua saúde após a cirurgia. Mas não é tão óbvio assim. Umas das expectativas que pacientes relatam é, por incrível que possa parecer, "a de não ter mais que se preocupar com o que comer, com dieta". Fazem a cirurgia, começam a emagrecer, deixam o cuidado com a alimentação saudável "para mais tarde". Afinal, prestar tanta atenção no que deve, no que não deve comer, tornou-se por demais aversivo durante tantas tentativas anteriores fracassadas. Ao se ver emagrecendo, foca-se em "curtir" a novidade.

É sabido que a cirurgia bariátrica afeta o paciente de diversas formas. Ele precisa:

• ser capaz de lidar com as restrições iniciais na dieta,
• acostumar-se a novos hábitos alimentares que deverão ser incorporados de forma definitiva,
• lidar com novas sensações e experiências corporais,
• adequar-se à mudança de sua imagem corporal,
• adquirir novos comportamentos de cuidado de si,
• lidar com novas cognições e sentimentos,
• adequar-se a um diferente estilo de vida,
• lidar com mudanças inesperadas e significativas nos relacionamentos pessoais que costumam ocorrer com certa freqüência após emagrecimento importante.

Como o paciente lidará com tudo isso? Tem ele recursos psicológicos para dar conta de tantas mudanças?

Basicamente, na avaliação pré-cirúrgica, o papel do psicólogo será o de identificar os fatores de risco psicossociais vinculados à realização da cirurgia, como a presença de alguma psicopatologia ou de atitudes e comportamentos que sabidamente complicariam o ajustamento pós-operatório. A partir de tal avaliação, vai fazer recomendações ao paciente e à equipe visando alcançar os melhores resultados possíveis com o procedimento, a curto, médio e a longo prazo. O psicólogo vai também auxiliar o paciente quanto à compreensão de todos os aspectos decorrentes do pré e do pós-cirúrgico; vai ajudá-lo a tomar decisões mais conscientes e de acordo com seu caso particular.

O psicólogo irá avaliar, na entrevista com o paciente:

• o senso de identidade,
• a estabilidade emocional/humor,
• a habilidade para compreender o risco da cirurgia e para dar seu consentimento de forma responsável,
• as estratégias comportamentais que possui em seu repertório para lidar com situações diversas e difíceis,
• a disposição a aceitar o suporte necessário,
• a resiliência, ou seja, sua capacidade (psicológica) de suportar o trauma cirúrgico e de lidar de forma positiva com os diversos estressores e ajustamentos associados às mudanças de estilo de vida após a cirurgia,
• a motivação e
• o compromisso de seguir com os cuidados de longo termo, aprender novas habilidades e aderir a um programa de estilo de vida saudável, que inclui tomar decisões acertadas em relação ao cuidado de si e à necessidade de colocar limites.

Ou seja, avaliação psicológica implica abordagem multifacetada, isto é, a abordagem da questão nas perspectivas comportamental, cognitiva e emocional, de desenvolvimento, da situação atual de vida, da motivação e das expectativas.

PENSAMENTOS SABOTADORES

A maneira como as pessoas pensam afeta o que elas sentem e o que elas fazem. Por exemplo, alguém com crenças autoderrotistas interpretará um grande número de situações como sinais de fracasso e atribuirá tal fracasso a sua incapacidade ou fraqueza. Não levará em conta outras possibilidades - de que a situação era inevitável ou de que existiam soluções viáveis.

"Eu não consigo" é um bom exemplo de como este tipo de pensamento gera rigidez de atitude: "de que adianta agir se já sei que não consigo"? A mesma pessoa pode criar para si situações muitos diferentes - de muito boas oportunidades a momentos muito ruins - dependendo de como pensa.

A Terapia Cognitiva baseia-se no pressuposto de que se as pessoas aprenderem a pensar mais realisticamente, poderão se sentir melhor e alcançar mais facilmente suas metas. Temos muitos pensamentos automáticos disfuncionais (ou pensamentos sabotadores) que nos 'prendem' em sentimentos de tristeza, ansiedade ou impotência, ou minam nosso autocontrole.

No caso de quem precisa perder peso, pensamentos sabotadores muito comuns são:

Não tem problema se eu comer isso, porque...

Comer isso não vai fazer diferença...

É muito injusto eu não poder comer o que quero, ter nascido assim...

Já que exagerei um pouco, não adianta continuar, vou comer o que eu quiser o resto do dia.

Não posso desperdiçar alimentos.

Não adianta fazer dieta, tenho tendência a engordar.

Minha amiga vai pensar que sou mal educada se não comer o bolo que ela fez.

Não suporto estar com fome, nem ver algo delicioso na minha frente sem comer.

Ou seja, temos prontinhos em nossas mentes justificativas e motivos muito fortes e convincentes para comer o que não se deve! Cabe a nós identificá-los e 'pagar com a mesma moeda': a cada pensamento sabotador identificado, temos que tirar da manga uma resposta mais funcional e adaptativa. E repeti-la a cada situação, com persistência, pensando sempre nos motivos que se tem para perder peso.

Somos nosso próprio diabinho e nosso próprio anjinho!

PD em pesquisa sobre obesidade com Bolsa da FAPESP

17/11/2011

Agência FAPESP – O Laboratório de Sinalização Celular da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) oferece posição de pós-doutoramento para condução de um Projeto de Pesquisa na área de “Imunologia-Inflamação em Obesidade”.

A oportunidade está vinculada ao Projeto Temático "Avaliação da atividade funcional do hipotálamo em pacientes obesos", coordenado pelo professor Licio Augusto Velloso.

O objetivo do projeto é avaliar a função hipotalâmica em pacientes obesos submetidos a cirurgia bariátrica. As avaliações serão realizadas por ressonância magnética em colaboração com um grupo de neurocientistas da mesma instituição.

Os candidatos devem ser médicos com CRM ativo, uma vez que precisarão realizar procedimentos médicos com os pacientes. Preferencialmente, os candidatos deverão ter formação em endocrinologia e doutorado em área compatível com o projeto.

Os candidatos deverão enviar curriculum vitae e pelo menos duas cartas de apresentação para o e-mail lavelloso.unicamp@gmail.com.

A data limite para apresentação de candidatura é 5 de dezembro de 2011. O resultado do processo seletivo será anunciado no dia 10 de dezembro de 2011.

A vaga está aberta a brasileiros e estrangeiros. O selecionado receberá Bolsa de Pós-Doutorado da FAPESP (no valor de R$ 5.333,40 mensais), Reserva Técnica e Auxílio Instalação. A Reserva Técnica de Bolsa de PD equivale a 15% do valor anual da bolsa e tem o objetivo de atender a despesas imprevistas e diretamente relacionadas à atividade de pesquisa.

O bolsista de PD, caso resida em domicílio diferente e precise se mudar para a cidade onde se localiza a instituição sede da pesquisa, poderá ter direito a um Auxílio Instalação. Mais informações sobre a Bolsa de Pós-Doutorado da FAPESP estão disponíveis em www.fapesp.br/bolsas/pd.

Livro: O Estômago Possuído

Para demonstrar como o Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) pode destruir o cotidiano de uma pessoa, os doutores Alfredo Halpern e Adriano Segal deram vida a Simone, uma jovem geniosa que sofre com crises de descontrole alimentar - o seu estômago está possuído. O drama que a personagem vive retrata a dificuldade enfrentada no dia a dia pelas pessoas que sofrem de desconfiança dos familiares, sobrepeso, desequilíbrio emocional, falta de confiança, entre outros. Para mudar de vida, Simone tem de ser disciplinada a fim de vencer a batalha pessoal e exorcizar de uma vez por todas esse inimigo íntimo. O livro conta com uma análise clínica do caso, em que são descritas orientações e esclarecimentos sobre o TCAP, com a finalidade de sempre se conseguir o diagnóstico correto.

O paciente não emagrece? Não é falta de força de vontade!

Qual o peso que nós, profissionais da saúde, em nossa prática, colocamos na educação e nas abordagens prescritivas, visando promover escolhas alimentares mais adequadas? O quanto acreditamos que a obesidade tem mais a ver com escolhas ruins em termos de alimentação e de estilo de vida do que com genética e outros fatores biológicos?

Ou seja, o quanto atribuímos a possibilidade de mudança de comportamento a uma escolha consciente do paciente?

Estudos mostram que nutricionistas e outros profissionais que tratam de pacientes obesos julgam a "falta de força de vontade" como o fator mais importante no fracasso dos planos dietéticos para perder peso. Esta concepção não apenas é contrária à compreensão atual da complexa neurobiologia do comportamento ingestivo, como também serve para estigmatizar e frustrar os pacientes.

O termo "escolha" implica decisão consciente; tem a conotação de que os seres humanos têm livre arbítrio para decidir entre comportamentos alternativos, independentemente das forças biológicas e ambientais. Em questões alimentares, isso não é de todo verdadeiro, ou seja, há muitos fatores ambientais e biológicos envolvidos na determinação do comportamento.

Bradley Applehaus e col. da Rush University Medical Centre, Chicago, publicaram recentemente no Journal of the American Dietetic Association, um artigo bastante interessante. Eles propõem que, ao invés de pensarmos a dieta saudável como uma questão de escolhas acertadas, seria melhor basearmos nossas estratégias de aconselhamento na compreensão das motivações do comportamento alimentar, particularmente nas questões da recompensa associada à comida (que envolve o complexo circuito mesolímbico do cérebro, como nas adicções), do controle inibitório (a motivação, a impulsividade e a auto-regulação inibitória são determinadas pela complexa neurobiologia do córtex pré-frontal) e do "desconto de tempo" (refere-se ao valor aumentado das recompensas imediatas quando em comparação àquelas que vêm em longo prazo).

O reconhecimento de como tais circuitos cerebrais interagem com (e como são responsivos a) situações e pistas ambientais podem talvez permitir estratégias de aconselhamento mais realísticas e efetivas.

No artigo, os autores dão vários exemplos de possíveis estratégias.

Por exemplo, a tendência que o circuito de recompensa do cérebro tem de incentivar a ingestão de comidas altamente saborosas pode ser frustrada eliminando tais alimentos do ambiente da pessoa e evitando a exposição aos mesmos através da adesão a listas de supermercado ou a compras online.

Da mesma forma, o controle inibitório pode ser facilitado evitando-se as situações desafiadoras (como buffets) e aquelas que enfraquecem tal controle (estresse).

A tendência a preferir recompensas imediatas pode ser combatida mudando o foco para metas mais a curto prazo, ao invés de metas a longo prazo.

Várias destas estratégias são já muito comuns nas recomendações dos profissionais de saúde quando se trata de ajudar o paciente na mudança de hábitos, mas o contexto e forma com que estas estratégias são apresentadas e discutidas com o paciente são muito diferentes.

Assim, ao invés de enxergar nesses comportamentos uma questão de escolha pessoal, o objetivo do aconselhamento, segundo os autores, é o de levar os pacientes a compreender o papel de sua predisposição genética e da neurobiologia, e a partir daí a necessidade de se adotar certas estratégias.

Desta forma, são explicados os comportamentos alimentares que promovem a obesidade sem invocar falhas de caráter (como a falta de força de vontade, por exemplo), e são enfatizados os processos que conferem vulnerabilidade ao excesso alimentar num ambiente "obesogênico", evitando a criação do estigma.

Do ponto de vista do profissional, muda-se de uma estratégia que enfatiza ajudar o paciente a fazer decisões difíceis,  mas necessárias à perda de peso, para outra em que se ajuda o paciente a minimizar o número de escolhas difíceis que encontram.

Será que a mudança proposta na estratégia realmente produz resultados melhores? Cabe experimentar! De qualquer forma, gosto de como os autores reconhecem o papel efetivo da biologia. Também gosto de como levantam a questão de que conceitos simplistas como os de "escolha pessoal" e de "força de vontade" estão muito longe de funcionar como estratégias efetivas.

Linhas de comparação: onde me situo?

Apresentarei aqui uma adaptação de um método muito interessante, que é utilizado no Centro de Terapia Cognitiva da Califórnia para ajudar o paciente a ter uma percepção mais realista de si mesmo, de seus problemas, além de melhorar sua autoavaliação. Tenho usado esse exercício no consultório, e tenho tido ótimos resultados.

Trata-se de construir linhas de comparação:

a pessoa deve situar-se num continuum, comparando-se...

...com os demais (por exemplo, com pessoas da própria idade);

...com momentos diferentes de sua vida(por exemplo, com o mês passado);

...com seus desejos (por exemplo, com uma situação ideal ou com um objetivo);

etc.

Pode-se escolher os mais diversos aspectos da personalidade, da aparência, do comportamento... enfim!

Essas pontuações comparativas ajudam a pessoa a sair de uma visão de mundo "tudo ou nada" - que mutas vezes acarreta uma visão de si mesmo como 'nada, um fracasso'. Relativiza-se a idéia de que 'sou pior que os outros', ou que 'todos os outros são capazes e eu não', ou ainda que 'sou a pessoa mais gorda/feia do mundo'.

Uso muitas vezes este exercício para trabalhar uma imagem corporal "distorcida".

A pessoa deve registrar, em diversos momentos do dia, uma nota para si em relação à proximidade de um ideal

Peço para que a pessoa situe cada um de seus amigos e membros de sua família numa escala de 0 a 10, em função de seu aspecto físico.

Peço também que se compare com os demais, dando também uma nota para si mesmo.

Por exemplo, a pessoa pode, todos os dias, pontuar sua aparência em função de como se sente e de como se vê, comparando-se com:

a) o dia anterior,

b) seus amigos,

c) sua família.

Pode perceber que nem sempre se vê da mesma forma, que sua imagem corporal depende do humor, enfim...

Bacana, né?

...é o puro creme do milho?

Fiquei, confesso, um pouco chocada ao ler um artigo que descrevia o que havia por trás da aparência “natural” de uma espiga de milho. O autor começa: “o que representa melhor a generosidade da natureza que uma espiga de milho?” e, depois de descrever tal alimento com muitos detalhes suculentos, brinca “o milho parece um presente da natureza; já vem até embrulhado”. Porém, alerta enfaticamente em seguida, as aparências podem enganar.

Opa, pensei... em se tratando de comida, tal afirmação é especialmente um sinal de alerta. Como assim, corro o risco de não saber exatamente o que estou ingerindo?! Principalmente quando se trata de um alimento que considero, quase que instintivamente, natural... vivo em um mundo que incentiva a procura cada vez maior de alimentos ditos naturais...

O que consideramos natural? A definição mais comumente aceita é a de que algo natural é autêntico, puro, saído da natureza, e não degradado pelos seres humanos. Acabamos associando fortemente o natural ao benéfico, ao sadio. Numa pesquisa em que pessoas de vários países tinham que indicar os três primeiros termos que lhes vinham à mente quando ouviam a palavra “natural”, quase a totalidade dos mesmos tinham conotação positiva; muito mais, inclusive, que os termos utilizados quando se pediam associações para “carne” ou “comida”. Percebi, lendo o artigo, que além de eu gostar de milho, sinto-me bem comendo milho, considero-o bom para mim por ser “natural”.

Todavia, se nos prendermos ao termo “puro”, será que existem mesmo alimentos tão naturais? A realidade é que, desde antes do evento da agricultura, nós selecionamos e modificamos as plantas que comemos, ainda que involuntariamente. E o que começou como um processo involuntário de seleção tornou-se deliberado; agricultores primitivos começaram a propagar características desejáveis de propósito. Com novas tecnologias, novas descobertas, outras intervenções são feitas visando uma maior produção, tornar o produto mais atraente, ou melhorar a qualidade nutricional do alimento.

O milho é atualmente a planta cultivada que atingiu o mais elevado estágio de domesticação, uma vez que perdeu a capacidade de sobrevivência sem intervenção humana. Suas características foram tão modificadas para convir, cada vez mais, aos seres humanos, que ele não é mais viável na natureza!

O “milho ancestral” é o teosinto, um capim silvestre nativo da região que é hoje o México. É uma planta pequena, que dá de cinco a doze grãos, pequenos, que ficam protegidos no interior de invólucros duros, e que caem quando maduros. Com a intervenção humana, o milho passou a ser uma planta de um caule só, com até 500 grãos por espiga, que são expostos, e não caem. Muito diferente! E mais: o milho só pôde se tornar base principal das dietas de vários povos americanos com a ajuda de mais uma intervenção humana – baseada no tratamento com hidróxido de cálcio, que provoca a liberação de niacina (vitamina B3) do grão, que de outra forma não poderia ser aproveitada pelo nosso organismo.

Assim como o milho, o arroz e o trigo também foram transformados em gêneros mais convenientes e abundantes. E os vários tipos de couve e de brócolis são variantes da mostarda selvagem, resultados de experimentações humanas. E assim vai...

Não quero, com esta reflexão, dizer que o que é modificado ou alterado por nós, humanos, é ou não é bom. Que o milho, por ser planta domesticada, não é bom. Quero chamar a atenção, isso sim, para nossa ingenuidade frente a alguns conceitos (como o de “natural”); para o nosso desconhecimento em relação a idéias que nos motivam (idéias subjacentes, características da nossa época, da nossa cultura) e que acabam determinando fortemente as nossas escolhas alimentares.